Krankengeld

Erkrankt ein Arbeitnehmer und wird arbeitsunfähig, hat er zunächst Anspruch auf Entgeltfortzahlung durch seinen Arbeitgeber. Dauert die Arbeitsunfähigkeit jedoch länger als sechs Wochen, muss der Arbeitgeber keine Lohnfortzahlung mehr leisten. Stattdessen entsteht für den gesetzlich versicherten Arbeitnehmer ein Anspruch auf Krankengeld. Dieses wird von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gezahlt.

 

Funktion des Krankengeldes

Sind Arbeitnehmer krankheitsbedingt nicht mehr in der Lage, ihrer beruflich ausgeübten Tätigkeit nachzukommen (Arbeitsunfähigkeit), zahlt ihnen ihr Arbeitgeber in der Regel für sechs Wochen weiterhin das reguläre Gehalt (sog. Entgeltfortzahlung). Hält die Erkrankung allerdings länger als diese sechs Wochen an, würde es für die Betroffenen finanziell alsbald knapp werden. Zur wirtschaftlichen Absicherung der erkrankten Arbeitnehmer zahlt ihnen ihre Krankenkasse deshalb Krankengeld.
Mithin handelt es sich bei Krankengeld um eine Ersatzleistung für das Arbeitsentgelt im Falle der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit von Arbeitnehmern (Ausgleichsfunktion).

Dieses Entgeltersatzprinzip ist in § 47 Abs. 3 SGB V ausdrücklich erwähnt und lässt sich auch aus der gesetzlichen Regelung des § 44 Abs. 1 und 2 SGB V ableiten. Danach haben nur diejenigen Versicherten einen Anspruch auf Krankengeld, deren Krankenversicherung auf ihrer Erwerbstätigkeit gründet. Andere Versicherte, die kein Arbeitsentgelt erhalten und daher nicht aufgrund einer Erwerbstätigkeit versichert sind, sind hingegen nicht anspruchsberechtigt (z.B. Familienversicherte).

Wer hat Anspruch auf Krankengeld?

Gemäß § 44 Abs. 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf Krankengeld, wenn sie aufgrund einer Erkrankung arbeitsunfähig sind oder wenn sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden.

Versicherungsverhältnis

Nach der gesetzlichen Regelung des § 44 Abs.1 und 2 SGB V hat grundsätzlich jeder gesetzlich Versicherte einen Anspruch auf Krankengeld, sofern der Anspruch nicht gemäß Abs. 2 ausgeschlossen ist. Voraussetzung ist, dass das Versicherungsverhältnis zu dem Zeitpunkt besteht, in welchem der Anspruch aus Krankengeld besteht, d.h. an dem Tag, an welchem die Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird (vgl. § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V).

Zu den Versicherten, die einen Krankengeldanspruch haben, gehören insbesondere:

  • pflichtversicherte Arbeitnehmer
  • freiwillig Versicherte
  • Selbständige, die bei ihrer Krankenkasse einen entsprechenden Wahltarif abgeschlossen haben
  • Rentner, die zusätzlich zu ihrem Rentenbezug einer Beschäftigung oder Tätigkeit nachgehen, für die sie ein beitragspflichtiges Arbeitsentgelt bzw. Arbeitseinkommen erhalten

Keinen Anspruch auf Krankengeld haben:

  • Familienversicherte
  • Rentner
  • Studenten
  • Praktikanten
  • Selbständige, die eine Krankenversicherung ohne Anspruch auf Krankengeld abgeschlossen haben

Arbeitsunfähigkeit

Weitere Voraussetzung für die Entstehung eines Anspruchs auf Krankengeld ist die Arbeitsunfähigkeit.
Als „arbeitsunfähig“ gelten Versicherte, wenn sie ihre zuletzt ausgeübte Erwerbstätigkeit aufgrund einer Krankheit überhaupt nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung ihres gesundheitlichen Zustandes ausführen können. Ursache der Arbeitsunfähigkeit muss eine Krankheit sein.

Sobald ein Arbeitnehmer wieder in der Lage ist, seiner beruflichen Tätigkeit nachzukommen, endet seine Arbeitsunfähigkeit. Zur Beendigung der AU kann der Arbeitgeber auch von seinem Direktionsrecht (§ 106 GewO) Gebrauch machen und seinem Arbeitnehmer einen anderen Arbeitsplatz zuweisen, vorausgesetzt, es handelt sich um eine gleichartige Tätigkeit, die mit der bisher ausgeübten Arbeit vergleichbar ist. Bei der Beurteilung einer möglichen „Ersatztätigkeit“ spielen beispielsweise erforderliche (Fach-)Kenntnisse, die Höhe des Entgelts sowie körperliche und geistige Anforderungen.

Erforderlich ist die ärztliche Feststellung sowie ein lückenloser Nachweis der Arbeitsunfähigkeit. Liegen Gründe vor, die Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit des Versicherten begründen, sind die Krankenkassen nach § 275 Abs. 1 SGB V verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einzuholen.

Stationäre Behandlung

Statt der Arbeitsunfähigkeit kann auch die stationäre Behandlung in einem Krankenhaus oder in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung auf Kosten der Krankenkasse einen Krankengeldanspruch auslösen.

Müssen stationäre Behandlungen durchgeführt werden, ist naheliegend, dass der Betroffene krankheitsbedingt nicht in der Lage ist, seine Arbeit zu verrichten. Insofern löst § 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB V eine unwiderlegbare Vermutung der Arbeitsunfähigkeit des Versicherten aus, unabhängig davon, ob dieser tatsächlich arbeitsunfähig ist.

Erfasst werden durch die gesetzliche Regelung lediglich stationäre Behandlungen und keine ambulanten Maßnahmen.
Voraussetzung für die Entstehung des Krankengeldanspruchs ist außerdem, dass die Krankenkasse die Kosten der stationären Maßnahmen trägt. Liegt lediglich medizinische Notwendigkeit vor, genügt dies ebenso wenig wie die Übernahme der Kosten durch einen anderen Sozialleistungsträger.

 

Höhe des Krankengeldes

§ 47 SGB V regelt die Berechnung der Höhe des Krankengeldes. Demgemäß beläuft sich das Krankengeld auf 70 Prozent des zuletzt bezogenen Entgelts, allerdings nicht mehr als 90 Prozent des Netto-Einkommens. Als Grundlage hierfür dient das „Regelentgelt“ des Betroffenen, d.h. maßgeblich ist bei Arbeitnehmern das „Arbeitsentgelt“ und bei Selbständigen das „Arbeitseinkommen“, welches vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit bzw. der stationären Behandlung erzielt wurde (Referenzmethode). Sonderzahlungen, wie z.B. Weihnachts- und Urlaubsgeld, werden bei der Berechnung mit einbezogen.

Hier geht es zum Krankengeldrechner.

Regelentgelt

Bei der Ermittlung des Regelentgelts, welches entscheidend für die Berechnung des Krankengeldes ist, differenziert das Gesetz:
Wird das Arbeitsentgelt auf Stundenbasis abgerechnet, ist der letzte abgerechnete Entgeltabrechnungszeitraum vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit maßgeblich (§ 47 Abs. 2, S. 1, 2 SGB V). Erfolgt die Entlohnung monatlich, bestimmt sich das Regelentgelt nach dem zuletzt abgerechneten Kalendermonat (§ 47 Abs. 2 S. 3 SGB V). Bei selbständigen Erwerbstätigen wird das Regelentgelt anhand des letzten abgeschlossenen Kalenderjahres vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit bestimmt.

Berücksichtigt werden dabei grundsätzlich nur tatsächlich erzielte Einnahmen (Zuflussprinzip). Das bedeutet, nur diejenigen Einnahmen, die der Betroffene wirklich erhalten und über die er bestimmten und verfügen kann, sind Teil des Regelentgelts. In diesem Zusammenhang werden des Weiteren nur regelmäßige (d.h. laufende) Einnahmen, die der Beitragsberechnung unterliegen, erfasst.

Einmalige Zahlungen werden bei der Ermittlung des Regelentgelts (noch) nicht einbezogen.

Begrenzung durch Beitragsbemessungsgrenze

§ 47 Abs. 6 SGB V legt eine Begrenzung des Regelentgelts fest: Gemäß dieser gesetzlichen Regelung wird das Regelentgelt nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze (BBG) der Krankenversicherung berücksichtigt. Die BBG liegt im Jahr 2019 bei 4.537,50 Euro pro Monat bzw. 54.450 Euro im Jahr.

Sonder- und Einmalzahlungen

Einmalig Zahlungen, wie beispielsweise Weihnachtsgeld, die in den letzten zwölf Monaten vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit gewährt wurden, werden (noch) nicht im Rahmen des Regelentgelts einbezogen. Stattdessen ist ein weiterer Berechnungsschritt notwendig: Nach § 47 Abs. 2 S. 6 SGB V wird für derartige Sonderzahlung ein Durchschnittswert pro Tag ermittelt und zu dem Regelentgelt hinzugerechnet.

Beitragspflicht

Solange ein Anspruch auf Krankengeld besteht, müssen Versicherte gemäß § 224 Abs. 1 SGB V keine Beiträge für die gesetzliche Krankenkasse entrichten (Beitragsfreiheit in der GKV). Beiträge zur Arbeitslosen-, Pflege- und Rentenversicherung sind von dem Krankengeld aber weiterhin zu zahlen.

Zahlung für Kalendertage

Grundsätzlich wird das Krankengeld pro Kalendertag gezahlt. Arbeitsunfähige Versicherte erhalten daher auch an arbeitsfreien Tagen, etwa Sonn- und Feiertage, weiterhin Krankengeld. Wird Krankengeld für einen ganzen Kalendermonat gezahlt, wird dieser Kalendermonat mit 30 Tage angesetzt. Dies gilt unabhängig davon, ob sich der betreffende Monat über mehr oder weniger Kalendertage erstreckt (§ 47 Abs. 1 S. 6, 7 SGB V).

 

Dauer der Krankengeldzahlung

Gesetzliche Regelungen über Dauer des Bezugs von Krankengeld finden sich in § 48 SGB V.

Grundsatz

Gemäß dieser Grundregelung wird Krankengeld ohne eine zeitliche Begrenzung gewährt, solange die Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere die Arbeitsunfähigkeit bzw. die stationäre Behandlung, vorliegen.

Ausnahme: Begrenzung des Krankengeldanspruchs

Von diesem Grundsatz gibt es allerdings wichtige Ausnahmen: Beruht die Arbeitsunfähigkeit auf derselben Krankheit, beschränkt sich der Krankengeldanspruch auf maximal 78 Wochen (546 Tage) innerhalb von drei Jahren (§ 48 Abs. 1 S. 1 Hs. 2 SGB V). Auf diese Weise sollen die gesetzlichen Krankenkassen im Falle von Dauerleiden ihrer Versicherten finanziell geschützt werden.
Entscheidend für das Vorliegen „derselben Krankheit“ ist die Krankheitsursache, nicht das Erscheinungsbild der Erkrankung. Daher liegt „dieselbe Krankheit“ auch bei Rückfällen nicht ausgeheilter Erkrankungen vor oder bei erneutem Auftreten einer Erkrankung in anderer Ausprägung aufgrund des gleichen Leidens.

Eine weitere Ausnahme vom dem Grundsatz der zeitlich unbegrenzten Gewährung von Krankengeld liegt auch dann vor, wenn während der Arbeitsunfähigkeit infolge einer Krankheit eine weitere Erkrankung hinzutritt. In diesem Fall wird das Krankengeld ebenfalls für höchstens 78 Wochen gewährt. Demzufolge verlängert sich die Leistungsdauer von 78 Wochen nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit aufgrund der ersten Erkrankung endet und Arbeitsunfähigkeit allein aufgrund der hinzugetretenen Krankheit besteht.

78 Wochen-Regel und Dreijahreszeitraum

Der Krankengeldanspruch eines Versicherten endet, wenn die Erkrankung ununterbrochen länger als 78 Wochen andauert. Dasselbe gilt, wenn mehrere Ansprüche auf Krankengeld, ausgelöst durch dieselbe Krankheit, aufeinander folgen und die Gesamtdauer von 78 Wochen innerhalb eines Dreijahreszeitraums erreichen.
Ab dem Tag, an dem Arbeitsunfähigkeit wegen einer bestimmten Erkrankung eintritt, wird eine Kette aufeinanderfolgender Dreijahreszeiträume in Gang gesetzt. Innerhalb dieses Dreijahreszeitraums (sog. Rahmenfrist oder Blockfrist) wird Krankengeld infolge derselben Krankheit für höchstens 78 Wochen gewährt. Jede andere auftretende Krankheit löst eine neue Kette der Dreijahreszeiträume aus.

Zeiten, in denen Krankengeld ruht sowie Zeiträume, für die dem Versicherten Krankengeld versagt wurde, werden auf die 78 Wochen angerechnet. Aus diesem Grund verkürzt sich die Dauer der Krankengeldzahlung um die Zeit, in der Arbeitnehmer Entgeltfortzahlung von ihrem Arbeitgeber erhalten. Da der Arbeitgeber in der Regel 6 Wochen Entgeltfortzahlung leistet, erhält der Versicherte maximal noch 72 Wochen Krankengeld.

Wiederaufleben des Krankengeldanspruchs

Haben Versicherte innerhalb eines früheren Dreijahreszeitraums wegen derselben Krankheit für insgesamt 78 Wochen Krankengeld bezogen, ist ihr Krankengeldanspruch grundsätzlich ausgeschöpft. Sein Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Erkrankung kann jedoch wiederaufleben (§ 48 Abs. 2 SGB V).
Voraussetzungen sind:

  • wiederholte Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit
  • Versicherung des Betroffenen mit Anspruch auf Krankengeld zum Zeitpunkt des Eintritts der Arbeitsunfähigkeit
  • mindestens sechs Monate keine Arbeitsunfähigkeit aufgrund derselben Krankheit
  • mindestens sechs Monate Erwerbstätigkeit oder zur Verfügung stehen bei der Arbeitsvermittlung

Liegen alle Voraussetzungen gemeinsam vor, lebt der Krankengeldanspruch des Versicherten wieder auf. Sind nicht alle Bedingungen erfüllt, ist der Anspruch auf Krankengeld als erschöpft anzusehen.

 

Ruhen des Anspruchs auf Krankengeld

Unter bestimmten Umständen „ruht“ der Anspruch auf Krankengeld. Damit wird das Ziel verfolgt, einen Doppelbezug von Krankengeld und Entgelt bzw. vergleichbaren Ersatzleistungen zu verhindern oder die Zahlung von Krankengeld zu unterbinden, wenn ohnehin kein Arbeitsentgelt erzielt worden wäre.

Bedeutung des „Ruhens“

„Ruhen“ bedeutet, dass zwar grundsätzlich ein Anspruch auf Krankengeld besteht, dieser allerdings nicht durchsetzbar ist. Versicherte verlieren ihren Anspruch während des Ruhens nicht, jedoch erhalten sie von der Krankenkasse kein Krankengeld.
Da die Zeit, in der der Anspruch ruht, als Bezugszeit angerechnet wird (§ 48 Abs. 3 SGB V), verkürzte sich die Dauer des tatsächlichen Bezugs von Krankengeld entsprechend.

Ruhenstatbestände

Nach der gesetzlichen Regelung gibt es acht verschiedene Situationen, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht:

  • Versicherte, die beitragspflichtiges Arbeitsentgelt (Bruttogehalt) aus einer Beschäftigung erhalten, werden für diese Zeit kein Krankengeld von ihrer Krankenkasse erhalten. Wohl wichtigster Fall ist die Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber (§§ 3 ff. EntgFG). Einmalig gezahltes Arbeitsentgelt, beispielsweise Weihnachtsgeld oder Urlaubsabgeltung, führt hingegen nicht zum Ruhen des Anspruchs. Vom Arbeitgeber zum Krankengeld gezahlte Zuschüsse gehören nicht zum beitragspflichtigen Einkommen und lösen daher nicht das Ruhen des Krankengeldanspruchs aus.
    Auch bei Versicherten, die Arbeitseinkommen aus einer selbständigen Tätigkeit erzielen, ruht der Anspruch. Voraussetzung für das Ruhen ist in beiden Fällen, dass die Betroffenen das Arbeitsentgelt bzw. das Arbeitseinkommen auch tatsächlich erhalten haben und darüber verfügen können. Ist dies nicht der Fall, muss Krankengeld gezahlt werden. (§ 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V).
  • Der Krankengeldanspruch versicherter Arbeitnehmer, die Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) nehmen, ruht (§ 49 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Grund hierfür ist, dass während der Elternzeit sowieso kein Arbeitsentgelt vom Arbeitgeber gezahlt wird. Etwas anderes gilt nur dann, wenn die Arbeitsunfähigkeit bereits vor Beginn der Elternzeit begonnen hatte oder der Versicherte während der Elternzeit einer versicherungspflichtigen Teilzeitbeschäftigung nachgeht, bei der Arbeitsentgelt erzielt wird.
  • Bezieht ein Versicherter Versorgungskrankengeld (§ 16 BVG), Übergangsgeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld (§ 95 SGB III), führt dies zum Ruhen des Krankengeldanspruchs (§ 49 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Erforderlich ist der tatsächliche Erhalt der Leistung. Ausreichend ist es folglich nicht, dass ein Anspruch auf die Sozialleistung besteht, ohne dass der Betroffene tatsächlich Geld erhält.
    Der Anspruch ruht nur, solange die andere Sozialleistung bezogen wird. Ist die andere Leistung niedriger, als das Krankengeld, muss die Krankenkassen die Differenz als Spitzbetrag an den Versicherten zahlen.
  • Solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld erhalten, wird ihnen kein Krankengeld gezahlt (§ 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V). Im Unterschied zu Nr. 3 ruht der Krankengeldanspruch allerdings auch dann (in vollem Umfang), wenn das Mutterschafts- bzw. Arbeitslosengeld niedriger ist. Der Spitzbetrag wird nicht gezahlt.
    Arbeitslosengeld II und Verletztengeld werden hiervon nicht erfasst.
  • Leistungen, die von einem ausländischen Sozialversicherungsträger oder einer staatlichen Stelle erbracht werden und den Sinn und Zweck verfolgen, Arbeitseinkommen bzw. Arbeitsentgelt zu ersetzen, lösen das Ruhen des Krankengeldanspruchs aus (§ 49 Abs. 1 Nr. 4 SGB V).
  • Erkrankt ein Arbeitnehmer und wird er infolgedessen Arbeitsunfähigkeit, hat er seine Krankenkasse darüber in Kenntnis zu setzen. Tut er dies nicht, ruht der Krankengeldanspruch (§ 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V). Den Krankenkassen soll auf diese Weise die Möglichkeit gegeben werden, etwaige Zweifel am Bestehen der Arbeitsunfähigkeit durch eine Untersuchung des MDK zu beseitigen.
    Die Mitteilung an die Krankenkasse kann innerhalb einer Woche nach Auftreten (nicht ärztlicher Feststellung) der Arbeitsunfähigkeit nachgeholt werden. Wird die Frist eingehalten, erhält der Versicherte ab dem Tag, an dem die Arbeitsunfähigkeit eintrat, Krankengeld. Eine Mitteilung nach Ablauf der Wochenfrist führt zum Ruhen des Anspruchs, bis der Versicherte seiner Meldepflicht nachgekommen ist.
    Für die Mitteilung der Arbeitsunfähigkeit trägt allein der Versicherte die Verantwortung. Aus diesem Grund ruht der Anspruch auch dann, wenn die Voraussetzungen für einen Krankengeldanspruch ohne Zweifel vorliegen und die Meldung ohne Verschulden des Versicherten verspätet bei der Kasse eingeht.
    Bei stationären Behandlungen entfällt die Meldepflicht.
  • § 49 Abs. 1 Nr. 6 SGB V erfasst die Fälle, in denen Arbeitnehmer wegen der Vereinbarung von flexiblen Arbeitszeiten von der Arbeit freigestellt sind (§ 7 Abs. 1a SGB IV). Da die Betroffenen ihr Arbeitsentgelt auch während der Freistellung von der Arbeitsleistung erhalten, droht ihnen kein Verdienstausfall während der Arbeitsunfähigkeit.
  • Schließlich ruht der Krankengeldanspruch derjenigen Versicherten, die nur durch Wahlerklärung einen Anspruch auf Krankengeld erlangt haben, für die ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit (§ 49 Abs. 1 Nr. 8 SGB V).

 

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